기분장애 간호중재(2)

 

(2) 신체적 건강과 안전
A. 자살 위험성 감소
우울증 대상자의 신체적 안전과 건강을 위해서는 우선 자살과 자기 파괴행위 가능성에 대한 지속적인 관찰이 필요하다.

간호사는 대상자가 자살 가능성이 있다고 판단되면 다양한 간호행위를 수행한다.

1:1로 지속해서 관찰하며, 잠재적 위험이 없는 안전한 환경을 조성한다.

벨트, 면도칼, 가위와 같은 날카로운 물건들을 대상자 주변에서 제거한다.
간호사는 대상자가 복용하는 약에 신경을 쓰고, 먹지 않고 모아 두어 치사량이 될 약물을 축적할 가능성이 있음에 주의한다. 알약의 과다복용이 가장 흔한 형태의 자살 방법이며, 성공적인 자살이 되고 있다.

만약 대상자가 어떤 이유로든 병원을 떠났다가 돌아왔다면 대상자와 그의 소지품을 조심스럽게 검사한다.

정신병동에서는 '자살 예방 지침서'와 같은 명문화된 책자를 구비하고, 모든 직원은 내용을 숙지하여 대상자가 자살을 시도했을 경우 지침으로 활용한다.

간호사는 자살 관리에 매우 익숙해져야 하며 자살 행동의 시작, 강화, 수정에 대한 책임을 져야 한다.
자살과 위기 이론은 밀접한 관계가 있다. 간호사는 대상자가 자살하려는 상태를 치료적 기회로 볼 수도 있다. 

대상자는 위기 상황이 가라앉으면 새로운 적응 기술을 배울 준비가 되어 있으므로 대상자와의 관계가 성립되지 못했다면 관계를 형성해야 한다.

만약 자살이 '사랑, 도움, 관심을 구하는 절규' 라면 치료팀에 있는 누군가에 의해 받아들여지고, 보살핌을 받고 있음을 대상자가 느낄 수 있어야 한다. 자살의 위험성이 있는 대상자를 혼자 있게 해서는 안 되며, 심지어 목욕탕에도 혼자 있게 해서는 안 된다. 대상자의 스트레스 상황을 이해하고 충동 조절에 대한 도움과 지지를 제공하는 것이 중요한 중재이다.

이런 급성 스트레스 기간의 의존 욕구 충족은 대상자의 불안 정도를 감소시키므로 자살의 위험성은 감소한다.
간호사는 의존 욕구를 충족시킴과 더불어 반드시 치료적 관계를 사용하여, 우울 대상자 자신들이 위기를 이해하고 매우 공격적일지도 모르는 자신들의 느낌을 인지하고 수용하게 하므로, 자기 파괴적이 아닌 다른 적응기전을 찾아내도록 돕는다.
간호사는 자살을 시도하겠다고 말한 대상자는 반드시 자살을 시행한다는 신념하에 대상자와 관계를 맺어야 하며, 그들의 위협과 시도는 신중히 다뤄져야 함을 명심한다. 간호사는 대상자의 느낌을 거부해서는 안 된다. 솔직한 논의는 대상자들이 자살을 시도하거나 자살 유발 원인이 되지 않으며 도리어 불안을 감소시킨다. 자살 대상자는 죽음에 양가감정을 가지고 있으므로 간호사는 대상자들이 자살을 할 것인지 삶을 수용할 것인지에 관해 이야기하고 생각할 수 있는 기회를 충분히 주어야 한다. 자살을 시도하는 대상자는 반드시 정신장애인만이 아니다. 우울과 관련된 자살의 위험성은 질병의 회복기에 가장 크다. 이때 대상자가 자살계획을 세우고 그것을 실행에 옮길 만한 신체적·정신적 에너지가 있기 때문이다. 대상자는 문제의 마지막 해결책인 자살을 생각해 내고 실제로 위안을 느끼기에 평온하게 보이기도 한다. 그러므로 퇴원을 앞둔 대상자에게도 지속적인 관심을 기울여야 한다.

B. 신체적 건강
우울 대상자는 자기간호 능력이 크게 떨어지므로 중증의 우울일수록 신체 간호를 더 고려해야 한다.
예를 들어, 식욕 저하와 체중감소가 있다면 섭취/배설량, 체중을 측정 · 기록하며 음식을 소량으로 자주 제공하거나 식사하는 동안 옆에서 권하는 중재가 필요하다.

전반적인 건강 상태가 좋지 않고 탈수 등이 있으면 충분한 영양과 수분공급이 필요하며, 우울성 혼수 때는 소변 정체나 변비에 대처한다.

간호사는 대상자가 자신을 관리할 수 없다면 자존감을 유지하기 위해 목욕시키고, 머리와 손톱 손질 같은 몸치장을 돕고, 적당한 옷 선택을 돕는 것이 필요하다.

수면장애는 기분장애와 관련된 전형적인 문제로, 낮잠을 줄이거나 활동 수준과 휴식 시간을 적절히 배정하는 것이 중요하다. 불면증이 심하면 카페인이 함유된 음식은 제한한다.
또한, 우울 대상자는 신체적 불편감을 호소하므로 돌봄이 필요하다. 간호사는 요통, 흉통, 구토, 근육통, 월경 변화, 발기부전 등의 신체 증상을 돌보아야 한다.

C. 신체활동 관리
낮 동안의 신체활동을 돕는다. 우울증 대상자의 에너지를 신체적 안녕과 조절에 사용하여 성취감을 느낄 수 있도록 돕는다. 정신 에너지와 집중력, 머리가 맑아짐, 긴장 이완, 기쁨과 가벼운 마음, 자존감, 자발성, 자기주장 등이 신체활동과 함께 일어나므로 대상자가 원치 않더라도 잘 설득하여 전에 해왔던 산책, 테니스, 집안일과 같은 신체활동에 참여시킨다. 

대상자의 활동은 단독 활동에서 다른 사람과 비경쟁적 활동으로, 그 후에 경쟁적 활동으로 발전시킨다.

 

(3) 약물치료
약물치료는 기분장애 치료에 중요한 역할을 한다. 약물은 대상자의 증세를 경감시키지만 유발하는 정신 사회적 문제를 해결할 수는 없다. 하지만 약물치료는 급성 증상을 완화하므로 다른 중재를 보다 쉽게 한다. 그러므로 약물치료가 대상자를 위한 유일한 치료의 형태가 되어서는 안 된다. 

주요우울장애는 항우울제 사용의 일차적 지표가 되는데, 대상자의 활동 정도를 증가시키고, 입맛을 좋게 하고, 수면 양상을 개선한다. 또한 정서를 고양하고 자기 비난 또는 망상적 사고를 감소시킨다.
항우울제는 우울증 대상자의 정서를 향상하기 위해 투여된다.

주요우울장애는 삼환계 약물(tricyclic antidepressants, TCAs) 단독 치료로도 70% 이상의 경우에서 효과가 나타난다. 

하지만, 삼환계 약물은 협의의 치료범위로 인해 잠재적으로 치명적일 수 있다. 처방 시 과량의 약물복용 위험 상황을 고려하여야 하며, 특히 자살 시도 환자에게는 처방하지 말아야 한다. 

이 약물에 반응하지 않을 경우는 MAO 억제제(mono amine oxidase inhibitors,MAOIs), 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin re uptake inhibitors, SSRIs), 최근 개발된 새로운 항우울제들이 우울 및 수반되는 증상을 조절하기 위해 사용된다. 망상을 비롯한 정신병적 상태에서는 항정신병 약물을 병용하기도 한다. 

모든 약물은 부작용이 있으므로 항우울제 치료 시에도 간호사는 대상자가 경험할 수 있는 부작용을 잘 관찰해야 한다.
항우울제는 치료 효과와 더불어 일시적 부작용을 일으킨다. 경한 부작용은 구강건조, 어지러움, 복시, 비강 울혈, 기립성 저혈압 등이고 더 심각한 부작용은 변비, 요 정체, 심장수축의 지연, 경련의 역치가 낮아지는 것 등이다. 항우울제는 특히 대사가 느린 노인들에게 치명적이며 약물부작용의 위험성은 더욱 커진다.
MAOI계 약물은 대체로 다른 항우울제에 반응하지 않는 대상자들에게 투여한다. 그 이유는 티라민(tyramine)이 함유된 음식과 함께 복용했을 때 심각한 고혈압 위기의 원인이 되기 때문이다. 후두엽과 측두엽의 두통과 목이 뻣뻣하고 흉통, 오심, 심한 발한이나, 뛰는 맥박, 홍조 등이 나타나면 복용을 중지한다. 투약 기간에는 티라민이 풍부한 초콜릿, 말린 무화과, 바나나, 아보카도, 치즈, 포도주, 요구르트, 발효된 고기, 식초에 절인 훈제청어 등을 섭취해서는 안 된다. 다른 부작용은 불면증, 기립성 저혈압, 구강건조, 현훈, 체중증가, 두통, 변비와 복시가 있다.
항우울제 치료를 한 후 1~4주 이내에 증세가 호전될 것을 기대할 수 있다. 만약 호전되지 않으면 다른 약물로 대체하는 것이 바람직하다. 약물은 임상적 호전을 보인 후 6~12개월 동안 계속 복용해야 하며 그 후 점차 줄여 나간다. 그리고 대상자와 가족에게 약물 교육을 제공하여 재발을 예방하고 자기관리를 하도록 돕는다.