불안장애 행동 특성과 관련 장애(공황장애)

 

III 행동 특성
불안은 네 가지 요소, 즉 신체적 · 인지적 · 정서적 · 행동적 측면이 있다.

인지적 측면은 불확실한 위험에 대한 예상이라 할 수 있고, 신체적 측면은 위협에 대처하기 위한 신체 반응, 즉 자율신경계 항진증상을 말하며, 정서적으로는 두려움과 공포감, 행동적으로는 불안의 원인으로부터 회피 혹은 도피하려는 의도적 또는 자동적 행동을 말한다.

1. 신체 반응
불안은 특정한 생리 반응을 불러일으킨다. 특히 자율신경계 항진이 나타나며 교감신경계 반응이 더 두드러지는 것으로 알려져 있다. 이는 투쟁-도피반응을 통해 자신을 위험으로부터 대비하게 하는 것을 의미한다. 

위협을 감지하면 초기에는 에피네프린과 노르에피네프린이 부신수질에서 방출되고, 코르티솔이 부신피질에서 분비된다. 이러한 호르몬은 심장박동을 증가시키고 혈압을 상승시키며, 호흡률과 심박동 수를 증가시킨다. 혈류가 소화기계에서 심장, 중추신경계, 근육으로 몰리고 당 분해가 가속화되어 혈당이 증가한다. 어떤 경우에는 부교감신경계 활동이 동시에 나타나거나 더 두드러져 반대 현상이 나타나기도 한다.

2. 인지 반응
불안을 경험한 개인이 나타낼 수 있는 인지적 반응은 주의력 장애, 집중력 저하, 기억력 감소, 판단 장애, 몰두, 사고 단절, 지각영역 감소, 창조성과 생산성 저하, 혼돈, 과도한 자아의식, 객관적 태도 결핍, 조절력 상실에 대한 두려움, 상해와 죽음에 대한 공포, 악몽 등이다.

3. 정서 반응
불안을 경험한 개인은 각자 주관적 방법으로 표현하고 간호사는 그로부터 정서적 반응의 내용을 확인한다. 

인내심 저하, 불안정감, 긴장감, 공포, 좌절, 무력감, 두려움, 신경과민, 무감각, 죄의식, 수치심, 절망감 등이 관찰된다.

 

4. 행동반응
안절부절못함, 신체적 긴장감, 진전, 놀람 반응, 과민한 행동, 말이 빨라짐, 근육 조절력 결핍, 다칠 가능성이 높음, 대인관계의 위축, 욕구 억제, 도피 등의 행동을 보일 수 있다.

 

5. 불안에 대한 대처기전
불안이 점차 고조되면 불안에 대처하는 데 더 많은 에너지가 필요하고 대처 방법은 과업중심 반응과 자아 중심 반응의 두 가지 형태로 구별할 수 있다.

1) 과업중심 반응
과업중심 반응(task-oriented reactions)은 문제와 갈등을 해결하고 요구를 만족시키기 위한 반응으로 의식 수준에서 행해지고 행동 중심으로 나타난다.

 

●공격적 행동(attack behavior) : 요구 충족을 방해하는 장애물을 제거하거나 극복을 위한 시도로, 문제해결 위주의 행동을 보이는 생산적 양상 또는 타인의 권리나 안녕을 침해하는 파괴적인 양상으로 나타날 수 있다.

 

●철회적 행동(withdrawal behavior) : 감염성 질환자나 흡연자와 함께하는 것을 피하는 신체적 철회와 패배를 인정하거나 무감동해지는 것과 같은 심리적 철회가 있으며, 역시 생산적 또는 파괴적 양상을 보일 수 있다.

 

●절충(compromise) : 공격 또는 철회로도 해결할 수 없는 상황은 절충이 필요하다. 따라서 자신의 요구를 포기하거나 문제해결 방법을 변경하는 방법을 통해 불안에 대처하며 이는 대부분 생산적이다.

2) 자아 중심 반응
자아 중심 반응(ego-oriented reactions)은 자기 자신을 보호하기 위한 반응으로 방어기제(defense mechanism)를 일컫는다. 따라서 무의식 수준에서 일어나고 개인이 잘 인식하지 못하며 어느 정도 현실 왜곡이 발생한다.

모든 사람은 방어기제를 사용하여 경한 불안이나 중등도 불안을 성공적으로 다룰 수 있다. 그러나 방어기제를 과도하게 사용해 현실을 왜곡한다든지 대인관계를 저해하고 업무 수행을 정상적으로 할 수 없는 경우에는 문제가 되며, 개인이 사용하는 방어기제가 적응적인지 부적응적인지 판단하기 위해 간호사는 아래의 다섯 가지를 염두에 두어야 한다.

 

• 대상자가 방어기제를 사용하는지 여부를 알아야 한다.
• 방어기제를 사용한다면 어떤 내용인지 정확하게 알아야 한다.
• 해당 방어기제를 어느 정도 수준에서 사용하고 있는지 평가해야 한다.
• 방어기제 사용이 대상자 기능을 어느 정도 저해하고 있는지 알아야 한다.
• 대상자가 방어기제를 사용하는 이유를 알아야 한다.

 

 

IV 관련 장애
불안장애는 다양한 형태의 비정상적이고 병적인 불안이나 공포증과 신경과민증상을 포괄적으로 나타내는 용어다. 

DSM-IV-TR에서는 불안장애 범위에 다음과 같은 질병을 포함하고 있다.
불안장애는 유형에 따라서 독특한 다른 증상을 나타내지만 모든 불안장애는 지나치고, 비합리적이고, 두려워하고, 좋지 않은 일이 생길까 봐 걱정하는 공통적인 특징을 나타낸다.

1. 공황장애
공황장애(panic disorder)란 예기치 못한 반복적 공황발작이 발생하는 것으로 이후 최소한 1개월 이상을 다른 공황발작이 일어날까 봐 지속해서 염려하며, 공황발작 경과를 걱정하거나, 발작과 관련하여 미칠 것 같거나 심장마비가 올 것 같아 염려하거나, 발작과 관련되는 특정한 행동 변화를 보이는 것을 말한다. 이러한 행동이 나타나기 시작하면 최소 몇 초에서부터 한 시간 정도까지 아주 심한 불안이 반복해서 일어난다. 다른 정신장애와 물질 사용이나 다른 의학적 질병이 없어야 한다. 공황장애는 광장공포증 없는 공황장애와 광장공포증 있는 공황장애로 구분한다.

A. 공황발작
공황발작(panic attack)은 불안장애뿐 아니라 정동장애나 물질 관련 장애와 같은 정신장애와 순환계질환과 같은 의학적 상태에서도 발생할 수 있기 때문에 DSM-IV-TR에서는 질병분류 코드에는 없지만 독립적으로 구분하여 기술했다. 

공황발작의 주요 특징에는 실제 위험이 없는 상태에서 강렬한 공포감과 불편감을 경험하는 기간이 명백해야 하며 아래 나열한 13개 신체적 · 인지적 증상 중 4가지 이상이 나타나야 한다.

 

• 심계항진, 심장 두근거림, 심박수 증가
• 발한
• 무서워서 떪
• 숨 가쁜 느낌이나 질식감
• 숨 막히는 느낌
• 흉통 또는 흉부 불편감
• 오심 또는 복부 불편감
• 어지럼증, 불안정감, 머리가 텅 빈 느낌, 졸도
• 비현실감, 이인증
• 조절력 상실에 대한 공포나 미칠 것 같은 느낌
• 죽을 것 같은 느낌
• 사지가 저리고 무감각한 것 같은 이상감각
• 오한 또는 열감

공황발작은 증상 발현과 내외적 상황이 증상 발현에 관여했는가에 따라 3가지 유형으로 구분한다. 

예기치 못한 공황발작(unexpected or UNCED panic attacks)은 증상 발현과 연관될 만한 내외적 요인 없이 저절로 증상이 발생한 경우이다.

상황적 공황발작은 사회공포증이 있는 사람이 연설해야 하는 상황에서 나타나는 공황발작과 같이 특정 상황에 노출되거나, 그러한 상황을 예상하면서 즉각적으로 증상이 나타나는 것을 말한다.

상황적으로 발생 가능한 공황발작(situation ally predisposed panic attacks)은 상황적 공황발작과 유사하나 특정 상황에 노출된다고 해서 반드시 증상이 나타나는 것이 아니며 증상이 발현하더라도 노출 즉시 발현하지 않는 것이 다른 점이다.

예기치 못한 공황발작이 반복해서 재발하면 상황적 또는 상황 관련 공황발작으로 발전할 수 있으며 흔히 공황장애로 진단받는다. 반면, 상황에 의한 또는 상황적으로 발생할 수 있는 공황발작은 반드시 공황장애로 진단받는 것은 아니며 때로는 다른 불안장애나 정신장애로 진단받기도 한다. 예를 들어 상황에 의한 공황발작은 대다수의 사회공포증 환자에서, 상황적으로 발생할 수 있는 발작은 범불안장애나 외상 후 스트레스장애 환자에게서 흔히 관찰된다.

1) 유병률과 경과
공황장애 1년 유병률은 우리나라 약 0.2%, 그 중 남성의 1년 유병률은 0.1%, 여성 0.3%로 여성이 더 높다. 

미국의 1년 유병률은 0.5~1.5%이다. 평생 유병률은 미국에서 지역사회 인구를 대상으로 한 조사에서 2.7%, 임상 유병률은 훨씬 높아 10%에 이른다. 공황장애 환자 중 약 30~50%에서 광장공포증이 수반된다. 

공황장애 발병 연령은 다양하지만 대부분 후기청소년기와 30대 중반 사이에 호발하는데, 후기 청소년기 발병률이 가장 높다. 아동기 발병은 드물고 45세 이후 발병 역시 드물지만 있을 수는 있다. 

질병 경과 양상은 악화와 호전을 반복하며 평생 지속되는 경향을 보이고, 경우에 따라 수년 동안 증상 완화를 보이기도 하고 일부 환자는 심한 증상이 지속되기도 한다. 공황장애와 같이 나타나는 장애로는 주요우울장애, 범불안장애와 물질 남용이 있다.

2) 치료
약물치료로는 알프라졸람(Alprazolam)과 파록세틴(Paroxetine)이 FDA 승인을 받은 약물이며, 일반적으로 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin re uptake inhibitors, SSRIs)와 클로미프라민(Clomipramine, Anafranil)이 벤조다이아제핀(benzodiazepines)이나 다른 삼환계항우울제(tricyclic antidepressants, TCAs)와 MAO 억제제(mono amine oxidase inhibitors, MAOIs)보다 효과가 더 좋으며 보통 SSRI를 가장 먼저 선택한다.
SSRI는 모두 공황장애에 효과가 있고 파록세틴의 경우 진정 작용에서 비롯된 증상을 신속히 조절하여 약물 순응도가 높은 편이다. 한 가지 계통의 약물에 반응을 보이지 않으면 다른 계통의 약물을 사용한다. SSRIs계통과 벤조다이아제핀을 함께 투여하는 등 약물 병용도 가능하다. 일단 약물의 효과가 확인되면 적어도 8~12개월 동안 지속해서 투여해야 한다. 

공황장애는 만성적이라 약물 투여가 중지되면 재발하는 경향이 있으므로 대상자 교육이 필요하다.
인지행동치료는 공황장애에 효과적이며 특히 약물과 병용하면 약물 혹은 인지행동치료 단독 치료보다 효과적이다. 인지치료에서는 환자의 공황발작에 대한 그릇된 신념과 정보, 즉 가벼운 신체 증상을 공황발작이나 죽음으로 인식하는 경향에 초점을 두고, 그러한 경험이 일과적이며 목숨을 위협하는 상황은 아니라는 사실을 알려준다. 

이완 요법은 근육 이완과 이완 상태의 연상을 통해 공황발작을 잘 견딜 수 있도록 도움을 주며, 호흡 훈련을 통해 공황발작 동안 발생하는 과호흡을 조절하는 것도 도움이 된다. 외적 자극이나 두려움과 관련한 내적 감각에 점차 노출을 감행하여 둔감화시키는 방법은 공황장애의 일차적 행동치료이다.
이 외에도 가족치료와 통찰치료도 시도할 수 있으며 이때 불안의 무의식적 의미, 회피하고자 하는 상황의 상징성, 억압의 필요성과 증상에서 비롯된 이차적 이득에 초점을 둔다. 구강기와 생식기 동안의 갈등 해결이 현재 스트레스 해결과 관련 있다는 전제 아래 치료가 수행된다.