기분장애 간호중재(3)

 

(4) 신체 치료
전기경련치료(electro convulsive therapy, ECT)는 1937년에 세르레티와 비니(U. Cerletti, L. Bini)에 의해 처음 사용된 치료로 뇌의 한쪽 또는 양쪽에 70~150 volt의 전압으로 0.1~1초 동안의 자극을 주는 치료이다.
이는 심한 우울증, 특히 자주 재발하고 약물에 내성이 있는 대상자에게 사용하는 치료법이다.
이는 내인성 우울증에 탁월한 효과가 있는 것으로 알려져 있으며, 신체적 증상을 동반하는 망상, 자살위험이 있는 우울증, 항우울제에 반응하지 않거나 상태가 심해서 즉시 효과를 보아야 할 때 적용한다.
대체로 안전한 과정인 전기 경련 치료는 실제보다 더 비인간적으로 인식된다. 그러므로 간호사는 이러한 유형의 치료가 요구될 때 대상자와 가족이 공포와 불안과 같은 강한 감정을 경험할 수 있음을 명심한다.
대상자는 감전사 또는 영원한 지적 변화 등을 두려워한다. 의사와 간호사 모두는 치료 효과를 조심스럽게 설명해야 하며 후유증을 준비시켜야 한다.
전기 경련 치료의 준비는 수술 준비와 비슷하다. 치료가 결정되면 주치의는 대상자와 보호자에게 치료에 관해 설명하고 동의서에 적절한 형태로 서명받아야 한다. 척추 X-선 검사를 포함하는 완전한 신체검사가 필요하다.
간호사는 치료 당일 아침에는 음식이나 음료수 등의 섭취를 금하고, 치료 직전에 소변을 보도록 하며, 의치를 제거하고 환의나 헐렁한 옷을 입힌다. 활력징후는 치료 전후에 점검한다.
전기 경련 치료는 흔히 회복실이나 처치실에서 이루어진다. 대상자를 안전한 침대에 눕힌다. 고무로 된 개구기를 대상자의 입에 끼워 기도를 유지한다. 어떤 경우에는 단기작용 하는 마취제인 메토헥시탈(Brevital)과 근육 이완제인 석시닐콜린(succinyl-choline) 같은 약물을 치료 바로 전에 정맥에 주사하기도 한다.
전극은 대상자의 관자놀이 한쪽 또는 양쪽에 붙이고 자극을 가한다. 대상자는 강직기(tonic phase)와 간헐기(clonic phase)가 있는 전형적인 대발작을 경험한다. 간호사와 참여자들은 대상자의 몸을 억제하려고 시도해서는 안 되며, 경련을 일으킬 동안 손상위험 예방을 위해 사지를 부드럽게 지지해 준다. 경련이 끝나면 생리적으로 무호흡이 오기 때문에 안전한 방법으로 산소를 공급해야 하므로 치료장소는 기도유지와 산소공급이 가능하도록 준비되어야 한다.
경련이 끝나고 대상자의 의식이 돌아오기까지 호흡 유지를 위해 옆으로 눕게 하여 입안 분비물로 말미암은 질식을 예방하고 활력징후를 측정한다. 이때 대상자가 혼돈상태에 있는 것은 보편적이다.
대상자의 안전을 위해 주의 깊게 관찰하고 대상자가 주변 상황을 파악하도록 돕는다.
전기 경련 치료는 입원이나 외래 치료를 통해서 이루어지는데, 주로 1주일에 3번 시행하며, 치료의 횟수는 결과에 따라 정해진다. 이 기간에 간호사가 하는 대상자 관찰은 앞으로의 치료 빈도를 결정하는 데 중요하다.
전기 경련 치료 후에 자주 일어나는 후유증은 기억손상으로, 사소한 것을 잊어버리는 경미한 것부터 심한 혼돈에 이르기까지 다양하다. 이것은 전기경련요법 후 몇 주 또는 몇 개월 동안 계속될 수도 있다. 간호사는 이러한 혼돈에 대해 대상자를 준비시키고 시간이 지나면 그의 기억이 완전히 돌아온다는 것을 가족과 대상자에게 알려 준다.
전기자극을 뇌의 한쪽에만 적용하는 단극성 치료는 양극성 치료보다 혼돈과 기억상실의 후유증이 덜 심하다는 연구 결과가 있다.
광선치료(light therapy)는 경미한 계절성 정동장애(seasonal affective disorder)를 동반한 우울증의 단기 치료에 적용될 수 있으며, 낮에 자연적 혹은 인공적 일광에 노출하여 치료하는 방법이다. 계절성 정동장애는 대개 비전형적 증상을 나타내면서 항우울제에 잘 반응하지 않으나 아침에 30분~2시간 2,500~10,000 lux 정도의 저강도 인공광선에 노출하면 호전되는 것으로 알려져 있다.
이외에도 운동, 마사지, 명상과 요가, 침술 그리고 약초 사용 등의 대체요법을 사용하고 있다. 세인트존스워트(St. John's wort)라는 약초가 기분장애 치료에 사용된다. 또한 경두개자기자극술(TMS)과 미주신경자극술(VNS) 등이 성공적으로 사용되고 있다.


(5) 정신 사회적 중재
A. 인지치료
개인의 행동과 기분 상태는 자신과 세상 및 미래를 어떻게 생각하느냐에 따라 결정된다.
우울증의 인지적 요소는 자신은 부족한 존재, 결함 있고 가치도 없으며 무의미한 존재라고 지각하는 것과 같은 부정적인 자각, 세계는 자신에게 패배감과 실패감, 부정적인 느낌만을 주는 곳이라 여기는 현재 경험에 대한 부정적인 관점, 앞으로도 고생이나 고통, 궁핍한 상태가 계속될 것이라 여기는 미래에 대한 부정적인 관점이 포함되므로 부정적인 인식을 긍정적인 인식으로 전환하고 인식의 왜곡을 수정하는 것이 중재의 핵심이다.
부정적인 인지 왜곡은 경험으로부터 잘못된 결론을 내리거나 전체적인 상황에서 사소한 것만을 취하여 전체 경험을 인식하는 것, 한 가지 사례를 전반적 경험에 적용하여 일반적 결론을 내리는 것, 특정 사건의 의의를 부정적 해석에 따라 변화시키는 것, 자신과 무관한 사건을 자신에 대한 반영으로 해석하는 것, 그리고 사물을 흑백논리로 보기 때문에 일어날 수 있으므로 그 왜곡된 인지 내용을 규명하고 이를 검증하며 이를 버리거나 다른 설명을 갖게 하는 것이 중재기법이다.
우울증 대상자들은 자신을 주변 환경의 피해자로 인식하고 질병의 원인을 타인의 탓으로 돌린다. 또한 타인에 의해 우울함이 극복되기를 바라는 수동적인 자세를 취하기 때문에 인지적 중재의 첫 단계는 자신의 감정표현을 충분히 할 수 있도록 유도하는 것이다. 간호행위는 감정표현을 통해 대상자 자신의 자각을 도모하고 사고를 재조정하는 것에 초점을 두어야 하며, 부정적인 자기평가 빈도와 정도를 낮추고 생산적인 작업과 활동의 참여로 점진적인 사회화를 도모한다. 생산적인 작업과 활동은 자기비판의 시간을 줄일 수 있기 때문에 긍정적 강화의 효과를 얻을 수 있다.

B. 행동 변화와 대인관계 치료
기분장애 대상자의 행동치료 목표는 학습된 기분장애를 체계적으로 교정하여 증상을 해소하고 건설적인 행동으로 다시 학습하게 하는 것이다. 대인관계 치료는 현재의 대인관계 장애가 과거의 경험에 의하여 현재의 우울증을 악화 · 고착시킨다고 보고, 대인관계를 호전시켜 우울증을 치료하는 중재법이다.
대인관계 치료는 자신감의 회복이나 왜곡된 사고의 교정, 사회 기술 습득 등을 다룬다.
우울증을 예방하기 위한 스트레스 대처방안으로는 사소한 일에 지나치게 신경 쓰는지 점검하기, 애써서 결정하기보다는 즐겁게 생각하고 계획하기, 의외로 스트레스 요인을 모르는 경우가 많기 때문에 스트레스 요인 분석하기, 자신의 반응양식을 분석하기, 가만있으면 얻는 것도 없으므로 어려워도 직면하기 등이다.
스트레스의 또 다른 대처방안으로는 가능성을 인정하면서 새로운 해결책을 부단히 찾아 직면하고 해결하기, '해야 한다' 보다는 ‘하고 싶다' 는 용어로 바꾸기, 효율적으로 놀기, 이완법 찾기, 대화 지지 추구, 유머, 생활 장면 전환, 마음으로 미리 연습한 후 자신감 기르기, 선택과 포기를 명확히 하기, 건강 유지, 긍정적으로 생각하기, 기대와 목적은 성공적 수행을 보장하도록 충분히 낮게 잡기, 조깅, 걷기, 수영, 자전거 타기, 에어로빅과 같은 신체적 운동 등이 유익하다.

C. 감정표현 장려
우울증 대상자의 분노와 슬픔을 탐색하여 이들의 감정표현을 장려할 수 있는 치료적 의사소통이 중요하며 대상자들의 느낌 표현과 관련된 문화적 차이를 고려하여 접근한다. 또한, 우울함이 습관화되지 않도록 긍정적 강화법을 사용할 수 있다. 우울 상태에서는 개방적 의사소통과 친밀한 관계를 두려워한다. 그런데도 그의 내부에 있는 분노는 어떤 형태의 표현을 요구한다. 분노가 보이든 보이지 않든, 의식적이든 무의식적이든 간에 모든 우울의 발달과정마다 분노의 요소를 포함한다.
대상자의 분노 표현 여부와 관계없이 그들은 슬픔을 나누고 죄책감을 표현할 수 있는 누군가가 필요하다. 간호사는 우울 대상자와의 분노가 포함된 상호교류에 실망하거나 위협당해서는 안 된다.
간호사는 미해결된 슬픔 작업을 촉진하는 간호 중재를 시행해야 한다.
무엇이 대상자의 우울을 지속시키는지 파악하여 부정, 분노, 타협, 우울, 수용 희망의 단계까지 이끄는 것이 중요하다.
하지만 울음과 같이, 대상자가 다른 사람들에게서 동정을 유발하는 데 사용한 우울 강화 행동을 확인하면, 대상자가 이러한 행동을 하지 않도록 정하고, 우울을 주제로 한 대화조차도 하지 않기로 결정할 수 있다.
간호사는 적극적으로 경청하고, 대상자가 전달하는 감정이나 생각이 무엇이건 간에 받아들인다는 것을 나타낸다.
만약 간호사가 위축되거나, 대상자가 표현한 느낌을 거절하면 대상자들은 그들 자신을 표현하는 것은 위험스러운 것이며, 다른 사람들이 자신들을 돌보지 않는다고 믿게 된다.
대상자에게 부적절하게 웃거나 낙관적인 태도나 거짓 안심을 제공하는 것은 매우 비치료적이므로 조심한다.

D. 자존감 강화
자존감이 저하된 우울증 대상자를 위해서는 수용과 소속감 그리고 자신이 유용하고 필요한 존재라는 느낌과 성취감을 느낄 수 있도록 돕는다.
간호사는 우울 대상자가 수용과 소속감을 느낄 수 있도록 치료적 관계를 주도한다. 간호사는 대상자와 규칙적으로 만나는 시간을 정하고 사생활을 존중하여 접근한다. 또한 대상자가 한 인간으로서 존중받고 있음을 전달하는 것이 중요하다.
대상자와의 개인적 약속은 반드시 지켜져야 하므로 실제 실행할 수 있을 때만 한다. 간호사의 신뢰성과 일관성은 우울증 대상자 돌봄에서 가장 중요한 문제이다. 간호사는 또한 대상자의 환경에 민감해야 하며 우울증 대상자들에게 다른 환자들과 직원이 어떤 영향을 주는가를 계속 조사한다. '다른 사람들과 관계를 맺는가?', '어떤 수준인가?' 정신 간호사는 대체로 다른 치료팀보다 이와 같은 관찰의 기회와 대상자에게 이로운 환경을 더 많이 정해야 한다.
정신과 입원은 정신적이든 육체적이든 대체로 대상자들에게 어느 정도의 절망감과 의존심을 경험하게 한다. 그런데도 간호사는 가치 있는 느낌을 발전시키고 다시 강화할 수 있도록 기회를 사용해야 한다. 대상자는 병실에 있는 동안 병동 모임에 참석하여 병동이나 기관의 의사결정 과정에 참여한다. 또한 가능한 범위 안에서 사회적 활동을 계획하고 수행하는 책임을 맡도록 격려한다.
심한 우울증 대상자는 무기력과 부동자세가 되어 집단의 효과적인 구성원으로서 기능할 수 없을 것이다.
대상자를 외면하면 대상자는 부정적 자기 관점을 강화한다. 간호사는 의사소통하기 전에 조심스럽게 대상자를 사정한다. 심한 우울장애 대상자는 1:1 인간관계에서 얻은 신뢰를 그가 편하다고 느끼는 사람에게 점진적으로 확대하여 관계를 형성하게 된다.
우울증 대상자를 활동에 참석시켜 활성화하는 간호행위는 베크(A. Beck)의 인지적 개념 틀을 이용하여 구성하였다.
베크의 수용, 재활성화와 인지적 접근방법은 우리가 우리 주위의 사건에 대해 생각하고 평가하며 예견하는 방법이 우리가 어떻게 느끼고 행동하는가를 결정한다는 가정에 근거한 것이다. 인지적 접근의 목적은 무감동, 자기 비난, 자살 사고와 같은 증상을 해소하는 것이다. 무기력한 사고유형에 대응할 수 있는 행동 기술은 등급 매겨진 업무과제 할당, 매일의 활동 계획, 성취기쁨을 기록하는 것들이다. 등급이 매겨진 업무과제는 대상자가 성취감을 경험하도록 돕기 위해서 큰 업무를 분해하여 작고 쉽게 다룰 수 있는 단계로 나눈 것이다. 그러한 과제는 치장하는 것, 먹는 것, 사회화와 관련된 활동에 초점을 맞춘다. 매일의 활동 계획은 부정적 반추나 슬픔과 관련된 비활동성을 조절하기 위해 1시간 정도의 과제 활동을 요구한다.
성취기쁨 기술로는 성취나 기쁨을 제공하는 경험의 정도를 지속해서 관리하도록 지켜보는 것이다. 성취기쁨 기술은 대상자에게 어느 정도의 능력이 있으며 모든 성취는 기쁨을 동반한다는 증거를 제시하게 된다.
대상자가 건설적인 행위에 참여할 수 있으면 긍정적 자기인지가 매우 강조되어야 한다. '나는 다른 사람하고 함께 하기에는 아무것도 아닌 존재야'와 같은 무기력한 생각 유형은 대상자와 간호사에 의해 분석되고 확인되어야 한다. ‘나는 사랑받기 위해서 완벽해야 한다'와 같은 가정에 의문을 제기하고 왜곡된 생각을 명확히 하는 것은, 자기 패배 신념을 논박하기에 충분하고 자신의 강점에 중점을 둔 다양한 생각을 하도록 돕는다.
대상자들이 병원 내에서의 성공 경험을 병원 밖에서도 유용하다는 것을 믿도록 도울 수 있다.
퇴원계획은 대상자의 미래 생활에서 필요성과 유용성을 느끼는 것이 무엇인지를 고려한다. 대상자가 가장 중요하다고 생각하는 가족은 누구인가? 그의 재능이 있어야 하는 직업이 있는가? 누구에게 그리고 무엇이 대상자를 개성 있게 만들 것인가 등이 고려되어야 한다.