기분장애 간호중재(5)

 

(2) 신체적 건강과 안전
A. 신체적 건강 유지
조증 대상자는 에너지가 넘치기 때문에 이를 적절히 배출할 수 있어야 한다.
과로한 활동 때문에 피로해지더라도 휴식으로 안정이 되기보다는 오히려 흥분된다는 것을 명심한다.
조증일 때는 쉽게 자극받고 흥분되어 위생과 식사 같은 자가간호에 무관심해지므로 들고 다니면서 먹거나 마실 수 있는 고단백질과 고칼로리 음식을 제공한다. 특히 리튬(lithium) 부작용으로 입이 마르는 증상을 해소하기 위해 물을 들고 다니면서 마실 수 있는 컵이나 무설탕 사탕을 제공하기도 한다.

B. 신체활동 관리
조증 대상자 간호를 위해서는 신체와 정신에너지의 연결전략이 필요하다.
조증 대상자에 대한 창의적 간호 접근은 치료계획에서 중요하다. 간호사는 치료적 기법을 적용한 의사소통을 통해 대상자에게 정확한 피드백을 제시함으로써 빠른 사고와 말을 줄이도록 시도한다. 예를 들어, 대상자가 하나의 주제에서 다음 주제로 급하게 이동할 때 이해하지 못했다고 명확히 설명해 달라고 요청한다. 그리고 간호사는 대화에 초점을 맞추어 한 번에 한 가지 주제만을 이야기한다. 이러한 간호 접근이 일부 대상자에게서만 의도한 바를 성취할 수 있을지라도 간호사는 대상자가 다른 사람들에게 어떻게 인지되는지에 관한 정확한 정보를 제공할 의무가 있다.
일반적으로 조증 대상자와 오래 대화하지 않는 것이 좋다. 하지만 조증 대상자가 글을 쓰는 것은 그의 감정을 표현하는 매체로 사용할 수 있으므로 유용하다. 간호사는 대상자의 과다행동 통로로 청소나 사소한 활동과 비경쟁적인 신체운동에 참여하도록 격려한다. 대상자의 집중 기간은 짧으므로 게임과 스포츠에 참가하면 지속된 흥미와 규칙을 고수하는 것이 어렵기 때문에 대체로 이기지 못하므로 경쟁적인 운동은 삼가는 것이 좋다.
대상자의 활동을 점검하고 지도하는 것은 탈진을 예방하기 위해 필요한 간호계획이다.
조증 대상자의 사고는 과대망상적일 수 있다. 그는 위대한 힘과 조정력과 엄청난 부를 소유하고 있다고 믿기도 하고 자신이 환경 안에서 영향력 있는 사람이라고 인지한다. 이때 간호사는 대상자에게 현실을 인지하도록 하며 실제를 강화하여야 한다. 대상자의 신념에 도전해서는 안 되지만 그렇다고 망상적 사고를 격려해서도 안 된다. 또한 자기 주위에 있는 사람을 조작하는 경향이 있기 때문에 책임 있는 간호를 위해서는 서로 대화하고 일관성 있는 태도를 취하는 것이 필요하다.


(3) 약물치료
조증 상태, 즉 양극성 장애의 약물치료는 리튬과 항정신병 약물의 병용이 가장 효과적인 것으로 알려져 있다.
세포 내의 일시적인 나트륨의 증가로 정상화하고, 노르에피네프린, 세로토닌, 도파민의 신경전달물질을 정상화하는 리튬은 적정 농도에 도달하여 항조증 효과를 나타내기까지 2~6주의 시간이 소요되기 때문에 대개 치료를 시작하면서 우선 항정신병 약물로 조증을 억제하는 방법을 택한다. 흡수된 리튬은 신장을 통해 95% 배설되므로 치료 시작하기 전에 반드시 신장 기능 검사를 받아야 한다. 또한 심전도와 전해질 및 갑상샘 검사를 시행하여 리튬 치료가 적합하고 안전한지 결정한다. 리튬의 혈중농도가 일정 수준에 이르면 항정신병 약물은 점차 줄인다. 리튬은 급성기에는 1.0~1.5 mEq/L, 유지기에는  0.6~1.2 mEq/L, 노인 대상자나 신체 질병이 있는 경우는 0.6~0.8 mEq/L 와 같은 치료농도를 유지하기 위해 처음 1~2주 동안은 주 1회 혈중농도를 측정하고 혈중농도가 안정되면 2주에 1회 측정하며 점차 늘려 월 1회 혹은 2개월에 1회 혈중농도를 측정한다. 일반적인 치료 용량 범위는 0.8~1.4 mEq/L이며, 독성의 범위는 1.5 mEq/L 또는 그 이상이다.
갈증, 체중증가, 피로, 입 마름 등의 부작용이 있고 혈중농도가 2.0 mEq/L인 경우 치명적이므로 거친 손 떨림, 심한 설사, 구토, 운동실조, 이명, 현기증의 증상이 있을 때는 독작용이 나타나는 것이므로 투약을 중단한다. 그리고 리튬의 독성을 파악하고 관리해야 하는데, 혈중농도 증가의 원인으로는 염분 섭취의 저하, 신장 기능의 저하, 의학적 질병, 이뇨제 치료, 설사, 탈수로 말미암은 수분 전해질 상실과 과량복용 등이 있다. 적정량의 염분을 섭취하여 리튬 독성을 예방해야 하므로 식사를 거르지 않도록 돕는다. 또한 땀을 많이 흘리는 운동을 한 경우에는 염분이 얼마나 소실되는지 살핀다.
양극성 장애 대상자 중 30%는 리튬에 반응하지 않는다. 이러한 대상자들은 항경련제인 카바마제핀(carbamazepine, Tegretol)에 반응한다. 이 약물은 운동피질에 있는 세포막을 통과하는 나트륨의 유입을 제한함으로써 신경 자극을 제거하고 신경전달물질인 GABA의 활동을 증진하는 것으로 보인다. 최근에는 발포렉산(valproic acid, Depakote), 클로나제팜(clonazepam, Klonopin), 칼슘통로 길항제인 베라파밀(Verapamil) 등이 조증의 치료와 예방효과가 있는 것으로 알려져 있고, 뉴론틴(Neuron tin,gabapentin)은 다루기 힘든 조증에 효과적이다.
이상의 기분장애 약물의 부작용은 최적의 치료 수준에 맞게 약물 용량을 점차 늘림으로써 최소화하거나 피할 수 있다. 간호사는 대상자와 함께 가능한 부작용을 논의해야 하며, 그에게 일어나는 어떤 부작용이라도 이야기하도록 격려한다. 


(4) 치료적 환경관리
A. 환경 자극 관리
조증 대상자의 움직임의 증가는 경미한 운동의 항진에서부터 끊임없는 활동에 이르기까지 다양하다. 지나친 말과 노래, 춤 그리고 안절부절못함 등 때문에 음식 섭취의 감소, 체중감소, 불면증, 변비 등이 나타난다. 간호사는 환경 자극을 최소화하도록 중재한다. 예를 들면, 대상자는 대단히 산만하여 환경에 있는 어떠한 자극에도 거의 다 반응하기 때문에 시끄러운 음악에 맞추어 신체적 활동에 열중하는 사람들이 있는 집단에서 멀리 떨어져 있도록 한다.
대상자의 비현실적 요구 역시 잠재적 문제이므로 가능한 한 요구를 부분적으로 만족시키는 것이 가장 바람직한 접근이다. 간호사는 대상자가‘무엇을 할 수 없는가?' 보다는 '무엇을 할 수 있는가?'를 알게 해서 대상자와의 충돌을 피한다.
예를 들어, 대상자가 야간에 밖에 나가고자 하는 요청은 아침에 밖으로 나갈 기회가 있다는 정보를 제공함으로써 대답을 대신한다. 이러한 일관된 태도는 대상자가 행동의 제한보다는 긍정적인 면에 초점을 맞추도록 돕는다.
대상자가 유쾌한 기분(euphoric mood)인 경우, 다른 사람이 그의 열렬함에 반응이 없거나 그의 기대에 준하는 반응을 하지 않을 때 급하게 신경질적으로 되고, 심지어 분노로 변한다는 사실을 간호사는 이해해야 한다.
약물이나 제한설정과 같이 여러 치료에도 효력이 없거나 자해 위험성이 있고 통제력을 상실한 경우 격리실을 사용한다.
격리실은 통제력을 상실한 대상자들에게 압도될 만한 환경적 자극을 줄여주고 자신이나 타인에게 상처를 주는 행위로부터 보호함으로써 편안함과 휴식을 제공한다. 하지만 법적·윤리적 문제가 따르므로 동의서를 받아야 하고 잘 구성된 프로토콜을 사용해야 한다. 의사의 처방에 의해 수행하며, 격리가 해제될 기준을 마련한다. 환자 상태에 따라 처방은 확인되어야 하며, 만일 응급 시 의사의 구두 처방으로 격리를 수행하였다면 가능한 한 빨리 서면 처방받아야 한다. 15분마다 활력징후나 행동, 요구 등의 대상자 상태를 파악하고, 격리는 일시적이며 행동이 조절되고 차분해지면 병실로 돌아간다고 설명하며, 대상자의 요구에 따라 물이나 음식 제공 및 배설 간호를 제공한다.
간호사는 격리가 필요했던 대상자의 행위 및 격리실에 있던 시간을 기록하고 격리를 하나의 체벌로 사용하거나 적절한 감독 없이 장시간 대상자를 방치하지 않도록 한다.


(5) 대상자와 가족 교육
교육자로서의 간호사 역할은 정신과 영역에서 중요하다. 조증 대상자 및 가족 교육의 주제는 다음과 같다.

A. 질병의 이해
•  원인, 순환적인 특성, 증상(조증 및 우울증)

B. 질병 관리
•  약물 관리, 부작용 중독 증상, 규칙적 혈액검사의 중요성, 증상이 없어져도 약물을 지속하도록 교육
•  자기표현 기술
•  분노 관리

C. 지원 서비스
•  위기 시 전화 연결 서비스
•  지지그룹, 개인 정신 치료, 법적 · 경제적 지원제공