불안장애 간호중재(3)

10) 정신 치료
불안장애에도 역시 정신분석적 접근이 이용되며 각 장애별로 적용되는 내용은 이미 기술하였으므로 여기서는 불안 및 위협에 대처하는 정신 치료 중 특히 불안장애에 효과가 있는 인지행동치료를 소개한다.
만약 대상자가 기왕에 적용하였던 불안 대처기전이나 자조 기술로 불안을 적절히 다룰 수 있다면 그 기술을 지속해서 사용하면 된다. 다만 그렇지 못할 경우 문제 해결 방법으로 인지 행동적 접근을 시도할 수 있는데, 치료적 원리는 불안 경감, 인지 재구성, 새로운 대처 행동 학습이다. 인간의 변연계는 감정과 기억 형성에 관여하고 있다. 불안과 공포에 관여하는 것으로 알려진 뇌 부위는 편도체, 해마, 청반과 선조체이다. 인지 이론가들은 불안을 왜곡된 신념으로 보며, 인지행동치료는 이러한 왜곡된 신념에 대해 인지를 재구성하는 치료이다. 인지행동치료를 받는 대상자를 간호하기 위한 치료적 원리별 내용을 제시하면 다음과 같다.
편도체는 불안과 공포 등의 감정을 느끼고, 해마에 정보를 전달하여 해마는 기억을 형성하고 이를 장기기억으로 저장한다. 청반은 스트레스나 공황에 대한 생리적인 반응에 관여하는 뇌간에 있는 핵이며, 선조체는 기저핵에서 주로 정보를 받아들이는 영역으로 운동 조절과 강박장애와 관련이 있는 것으로 알려졌다. 평상시에는 눈을 통하여 외부에서 공포 자극이 들어오면 시상을 거쳐서 편도체와 시각피질로 자극이 전달된다. 편도체로 전달된 자극은 이것이 두려운 것인지 아닌지를 구별하고 해마로 전달된다. 해마에서 기억을 형성하고 다시 시각피질로 전달된 자극과 더불어 뇌의 망상계 활동으로 대뇌피질에 전달되어 정보에 대한 통합적인 판단이 이루어지고 이는 다시 시상하부나 뇌하수체로 전달되어 몸에 필요한 반응이 이루어지게 된다. 그러나 빠르고 위협적인 심한 외상을 받게 되면 이 과정은 몸을 급히 보호하기에는 너무 느리므로 편도체에서 급히 자극에 반응하게 된다. 편도체만 과활성화되기 때문에 우리의 기억이 형성되는 해마도 위축되어 사건에 대한 기억이 정상적으로 형성되지 못하고 파편으로 편도체에 남아있게 되므로 기억이 왜곡된다.

(1) 불안 경감
● 이완법 : 점차적 근육 이완법이 흔히 사용된다.

● 호흡 훈련 : 느리고 규칙적인 호흡을 통해 과호흡을 비롯해 공황발작 조짐이 되는 불편한 증상을 막는다.

● 바이오피드백 : 혈압, 심박수, 피부 체온, 발한, 근육 긴장과 같은 즉각적 생리 지표를 대상자에게 제공해 자신의 심리적 활동을 지각하게 하고 조절하도록 돕는 대체요법의 일종으로 컴퓨터화된 바이오피드백 기구가 필요하다.
다양한 불안 상태 조절뿐 아니라 천식이나 부정맥 같은 신체질환에도 효과적이다.

● 체계적 둔감법(탈감작요법) : 이완, 불안을 일으키는 상황에 대한 우선순위 선정, 둔감화의 3단계를 내포한다.
이완 상태에서 불안 자극에 노출될 경우 이미 이완된 상태이므로 불안과 관련한 부정적 반응이 억제되며, 이를 상호억제(reciprocal inhibition)라 부른다. 두려워하는 대상에 순차적으로 노출하면 그에 대한 민감도를 감소시키는 방법으로 최근에는 실제 대상이 아닌 가상현실이나 심상 훈련을 활용하기도 한다. 공포증과 강박장애에 효과적이다.

● 지속적인 노출법(prolonged exposure, PE) : Foa와 동료들이 개발한 PTSD 치료법이다. 근거 기반 연구에서 효과가 입증되었기 때문에 현재 미국 전역의 재향군인 병원에서 개인치료에 많이 사용된다. 지속적인 노출법은 정서 처리기법으로 전반적인 목적은 외상 생존자들이 그들의 외상 경험에서 PTSD와 외상 관련 증상들을 감소시키도록 돕는 것이다.
지속적인 노출이라는 명칭은 불안장애가 있는 대상자들이 극심한 공포와 불안을 유발하는 상황이지만 안전하게 직면하도록 하는 오랜 전통을 가진 치료프로그램에서 도출된 기법이라는 사실을 나타낸다. 동시에 지속적인 노출법은 PTSD의 증상 개선에서 외상 기억을 성공적으로 처리하는 것을 핵심 역할로 강조하는 정서 처리이론(emotional processing theory)에서 도출되었다. 지속적인 노출법은 스트레스의 원인이기 때문에 대상자가 회피하는 사고와 느낌과 상황에 반복적이고 의도적으로 천천히 노출시키되 지속해서 직면하게 하여 증상과 스트레스를 경험하도록 노출시키면서, 점차 스트레스를 감소시키는 치료법이다. 일어난 것이 무엇인지를 살펴보게 하고, 진정으로 일어난 것은 무엇인지 알게 하고, 왜 일어났는지 등을 살펴보게 하는 것이다. 치료 절차는 외상에 대한 일반적인 반응 교육, 편안하게 하기 위한 호흡법 재훈련, 대상자가 외상 관련 스트레스나 불안 때문에 회피하는 상황이나 사물에 대한 반복적이고 실제적인 행동 노출(in vivo exposure), 외상 기억에 대한 지속적인 심상 노출, 심상으로 외상 기억을 다시 토의(revisiting)하고, 다시 설명하는 것을 시키는 것이다.
즉, 합리적인 행동 지침, 호흡 유지법, 행동 노출, 심상 노출의 단계적인 4가지로 구성되어 있다.

• 자극 감응 노출(interceptive exposure) : 공황 때와 같은 생리현상을 계획적으로 반복 경험시키는 방법으로 각 대상자가 불안할 때 내적으로 경험하는 신체 반응, 예를 들면, 현훈이나 심계항진 같은 증상에 근거해 그러한 신체 현상을 경험시키는 것이다. 이때의 신체 반응은 계단을 오르내리는 등의 활동을 통해 경험한다. 대상자는 카페인 섭취나 운동에 의한 신체 반응에도 두려움을 수반하기 때문에 이 방법이 효과적이다.

• 홍수법(flooding or implosion) : 체계적 둔감법과의 차이점은 이완 단계가 없고 자극 노출에 순차성이 없다는 것이다. 따라서 두려워하는 상황이나 대상에 노출시킨 후 상당 시간 노출된 상태를 유지토록 하는 방법이다. 예를 들어 광장공포증 환자가 혼자 거리로 나가 도저히 견딜 수 없을 때까지 걸어 다니도록 하는 것이다. 홍수법은 실제상황 아래에 수행하지만 실제상황이 불합리하거나 어려울 수 있다. 예를 들어 홍수법을 위해 뱀을 실제로 사용하기란 문제가 있으므로 이런 경우는 심상법을 활용할 수 있다. 특정 공포증에 효과적이며 과도한 불안이 대상자에게 해가 되는 경우는 적용하지 않아야 한다.

• 안구운동 민감소실 및 재처리법(eye movement desensitization and reprocessing, EMDR) : 불안한 상황을 생각하거나 상상할 때 눈을 빨리 움직이면 불안이 감소하거나 긍정적 사고가 가능해지는 것을 보고한 연구 결과에 따라 불안장애의 중재에 사용되고 있다. 특히 외상 후 스트레스장애와 공포증에 사용된다.
안구운동 민감소실 및 재처리법은 네 가지 주요 요소로 구성되어 있다.

첫째, 외상과 관련한 목표 기억과 이미지, 신념을 확인한다.
둘째, 민감 소실과 재처리(desensitization & reprocessing)로 이는 치료자가 대상자에게 가르쳐 준 안구운동을 하는 동안 정신 이미지에 초점을 둔다.
셋째, 긍정적인 사고와 이미지를 설정하면, 한때 부정적이었던 이미지는 더 이상 고통스럽지 않게 된다.
넷째, 신체 스캔(body scan)으로 긴장이나 신체의 색다른 감각에 초점을 맞춘다.
이 치료법은 통상적으로 4~12회기의 치료를 실시하는데, 가장 많이 시행하는 횟수는 8회기이다.

• 사고 중지기법(thought stopping) : 부정적 생각이나 강박적 사고가 떠오를 때 '그만 외쳐 사고를 방해하는 방법이다.


(2) 인지 재구성
인지 재구성(cognitive restructuring)은 대상자의 인지 왜곡을 확인하고 교정하며 재구성하는 것으로 전체 인지치료의 목적이며, 학파마다 접근 방법이 조금씩 차이가 있지만 대부분 자동적 사고(automatic thoughts) 또는 인지적 왜곡 확인 및 검증, 부적응적 가정의 확인 및 타당성 검증 4단계로 구성된다.
인지치료와 행동치료는 서로 상호 보완적으로 사용되어 대상자의 인지 왜곡을 이해하고 새로운 전략을 배우도록 돕게 된다. 인지치료에서 흔히 병행되는 행동치료에는 대상자의 시간별 활동을 적절히 계획하도록 돕는 활동 계획(scheduling activities), 과업 성취와 만족(mastery and pleasure), 단계별 과업(graded task assignment), 불안 유발 상황에서의 바람직한 인지적 반응을 예상해 연습해보는 인지 예행(cognitive rehearsal), 자신에 대한 신뢰감과 책임감을 형성해 주도록 돕는 자신감 훈련(self-reliance training), 역할극(role-playing), 전환기법(diversion technique) 등이 있다.

 

 

(3) 새로운 대처행동 학습
불안장애를 나타내는 대상자들이 새로운 대처행동을 학습할 수 있도록 돕는 인지행동치료에는 아래와 같은 방법이 있다.

• 모델링(modeling) : 간호사나 가족이 불안이 유발되는 상황에서 어떻게 행동하는지 역할 모델이되어 대상자가 따라하게 하는 방법이다. 예를 들어 폐쇄공포증 환자와 함께 엘리베이터를 타는것이다.

• 자기표현 훈련(assertive training) : 자기표현이란 자신의 감정과 권리를 표현하는 것으로 다양한 상황에서 적절한 자기표현은 좌절과 분노, 불안을 감소시킬 수 있다.

• 행동형성(shaping) : 목표하는 행동 수준이 성취될때까지 강화를 통해 점차 새로운 행동을 가르쳐 나가는 것이다. 행동형성기법이 성공하기 위해서는 목표하는 행동이 명확히 설정되어야 한다.

• 토큰경제(token economy) : 조작적 조건화의 한 형태로 바람직한 행동 시 물건이나 특권과 교환할 수 있는 토큰으로 보상을 주고, 바람직하지 못한 행동을 하면 토큰을 회수하여 제재를 가하는 행동요법의 한 형태이다.

• 사회기술 훈련(social skills training) : 사회적 기술이 부족한 대상자가 생산적·긍정적 대인관계를 할 수 있도록 하는 교육, 훈련 방법을 일컫는다.

• 혐오치료(aversion therapy) : 즉각적인 불편감을 갖는 상황 또는 대상에 노출시키는 조건화 방법으로 자극과 불편감을 연계시켜 특정 행동을 하지 않게 하는 것이다.

• 행동 계약법(contingency contracting) : 인지적 학습이론에 기초한 상담기법으로 치료자와 대상자가 타협한 후 그에 근거해 두 사람이 계약을 맺어 명문화하는 방법이다. 이 방법은 양자 간에 목표 행동과 보상방법 등이 사전에 약속된 것이므로 다른 강화 방법과 다르다.

• 긍정적 재강화(positive reinforcement) : 바람직한 행동이 일어날 가능성을 증진하기 위해 자극을 가하는 것을 말한다.